Antes de mais nada, receber o diagnóstico de câncer de mama provoca um turbilhão de dúvidas. Ainda assim, entender como a cirurgia câncer mama evoluiu, bem como quais são as etapas de recuperação, torna o processo mais previsível e, portanto, menos assustador. Ao longo deste artigo você encontrará explicações científicas, porém acessíveis, que cobrem desde a cirurgia conservadora até a reconstrução mamária. Além disso, apresentaremos dicas práticas para reduzir complicações e acelerar o retorno às atividades diárias.
Cirurgia câncer mama: ressecção segmentar (lumpectomia) vs. mastectomia
1. Ressecção segmentar de mama (cirurgia conservadora)
A ressecção segmentar, remove apenas o tumor e uma margem de segurança de tecido saudável. Portanto, é classificada como procedimento conservador, visto que preserva a maior parte da glândula. Além disso, quando combinada à radioterapia adjuvante, oferece sobrevida equivalente à da mastectomia em tumores ≤ 5 cm. Contudo, requer margens negativas e relação tumor-mama favorável; caso contrário, haverá necessidade de ampliação cirúrgica.
Vantagens principais:
Manutenção do contorno mamário original; logo, menor impacto psicológico.
Recuperação mais rápida, embora dependa da radioterapia subsequente.
Limitações potenciais:
Necessidade quase universal de radioterapia; além disso, risco de nova cirurgia se margens positivas.
Em tumores multicêntricos ou muito extensos, habitualmente não é a melhor escolha.
2. Mastectomia: quatro modalidades e suas indicações
Quando o tumor é grande, multifocal ou a paciente carrega mutações de alto risco (por exemplo, BRCA1/2), indica-se mastectomia, que é a retirada completa da glândula mamária. Entretanto, nem todas as mastectomias são iguais; subdividem-se em quatro principais categorias:
2.1 Mastectomia simples
Remove a glândula mamária e o complexo aréolo-papilar, preservando a musculatura peitoral. Dessa forma, é indicada em tumores extensos sem invasão muscular. Costuma permitir reconstrução mamária imediata com implante expansor ou retalho autógeno.
2.2 Mastectomia radical (Halsted)
Resseca mama, músculos peitoral maior e menor, além dos linfonodos axilares níveis I-III. Embora bastante agressiva, hoje é reservada a casos raros com invasão muscular franca, pois, em contraste, eleva risco de limitação funcional e linfedema.
2.3 Mastectomia radical modificada
2.3.1 Patey (mastectomia radical modificada clássica)
Neste procedimento, o cirurgião remove toda a mama, o linfonodo axilar níveis I a III e, além disso, retira o músculo peitoral menor, preservando o peitoral maior. Ao excisar o peitoral menor, ganha-se amplo acesso à cadeia linfonodal central, embora, por outro lado, haja risco ligeiramente maior de seroma na fossa de Moray e de limitação inicial de abdução do braço. Portanto, a técnica Patey é utilizada quando a cadeia axilar está claramente comprometida ou, ainda, quando a anatomia do tumor exige visão direta de níveis mais profundos.
2.3.2 Madden (mastectomia radical modificada poupadora de peitorais)
Já a variante Madden preserva ambos os músculos peitorais; consequentemente, reduz a depressão torácica e acelera a reabilitação funcional. Embora o acesso aos níveis II e III seja um pouco mais restrito, avanços nos instrumentos de dissecção permitem remover as cadeias linfonodais necessárias pela mesma incisão. Desse modo, a Madden tornou-se a escolha predominante quando a axila apresenta doença limitada ou, ainda, quando há prioridade em minimizar impacto estético e funcional.
Retira a mama e linfonodos níveis I-II, mas mantém pelo menos parte do peitoral maior. Consequentemente, oferece controle oncológico semelhante ao da radical clássica, porém com menor morbidade. É, portanto, a modalidade mais comum quando a axila está comprometida.
2.4 Adenomastectomia (mastectomia conservadora de pele / mamilo)
Aqui, remove-se todo o tecido glandular, preservando pele e, em muitos casos, o complexo aréolo-papilar. Assim, mastectomia conservadora facilita reconstrução imediata com ótimo resultado estético. Contudo, exige margens oncológicas seguras e plano cirúrgico experiente, já que qualquer resíduo glandular deve ser evitado.
Importante: independentemente da técnica, a decisão final equilibra biologia tumoral, anatomia da paciente e seu desejo estético; logo, planejar cada detalhe em um com um mastologista experiente garante menor complicação e maior satisfação a longo prazo.
Linfonodo sentinela x linfadenectomia axilar
Desde o início dos anos 2000, a biópsia de linfonodo sentinela (BLS) revolucionou a cirurgia oncológica, justamente porque minimiza morbidade sem comprometer controle regional. Em pacientes cN0 (axila clinicamente negativa), a BLS é agora padrão, pois detecta metástase em mais de 97 % dos casos quando se usa dupla marcação (radioisótopo + azul patente ou ICG). Como resultado, a taxa de linfedema cai de ~25 % para 6 %.
1. Indicação atual da biópsia de linfonodo sentinela em cirurgia câncer de mama
Tumores T1-T2 (≤ 5 cm) com axila negativa – independentemente de idade, subtipo ou cirurgia da mama.
Doença inicialmente N1 que vira cN0 após neoadjuvante — desde que, entretanto, sejam retirados ≥ 3 linfonodos sentinelas usando dupla marcação; isso reduz o falso-negativo para < 10 % (Alliance A11202 em andamento).
Idosas > 70 anos – diretrizes ASCO 2023 permitem, embora opcional, omitir BLS em tumores < 2 cm luminais A bem diferenciados; ainda assim, a decisão deve ser individualizada.
2. Interpretação dos achados do sentinela (sem tratamento prévio)
| Resultado patológico | Conduta recomendada | Evidência-chave |
|---|---|---|
| Negativo (pN0) | Sem dissecção; vigilância clínica | NSABP B-32 (2010) |
| Micro-metástase ≤ 2 mm (pN1mi) | linfadenectomia axilar pode ser omitida; radioterapia de mama + axila quando cirurgia conservadora + radioterapia | IBCSG 23-01 Cancer Network |
| 1–2 linfonodos macroscópicos positivos em cirurgia conservadora | linfadenectomia axilar dispensável; radioterapia axilar substitui – Z0011 | ACOSOG Z0011 10-year JAMA Network |
| ≥ 3 linfonodos positivos ou tumores T3/T4 | linfadenectomia axilar ainda padrão, salvo inclusão em trial | NCCN 2024 |
3. Quando a linfadenectomia axilar (ALND) ainda é necessária?
Embora, portanto, cada vez mais rara, a ALND permanece indicada em:
Doença clinicamente palpável (cN1-N2) não convertida por quimioterapia.
Sentinela positivo após mastectomia (exceto se radioterapia nodal for planejada).
Invasão extracapsular maciça ou, ainda, inflamatório.
Contudo, conforme o estudo AMAROS, radioterapia axilar oferece sobrevida livre de recorrência semelhante à ALND, entretanto com linfedema significativamente menor (6 % vs. 23 %) Pub
Reconstrução mamária: imediata ou tardia?
Ao planejar a cirurgia câncer mama, não basta escolher entre mastectomia ou ressecção segmentar; é igualmente crucial decidir como e quando reconstruir a mama. Graças ao arcabouço legal brasileiro (Lei 12 802/2013), toda paciente tem direito à reconstrução imediata pelo SUS, embora, em alguns cenários, a opção tardia seja preferível. Portanto, vamos destrinchar timing, técnicas e resultados com base nos estudos MROC (2018–2023) , BREAST-Q e diretrizes ASPS/ASBS 2024.
1. Timing: imediata, imediata diferida ou tardia?
| Modalidade | Definição | Indicações principais | Vantagens | Desvantagens |
|---|---|---|---|---|
| Imediata | Reconstrução no mesmo ato da mastectomia | Tumor ≤ T2, margens seguras, pele preservada | Uma cicatriz, impacto psíquico menor | Planejamento complexo; risco de radioterapia sobre prótese |
| Imediata diferida | Coloca prótese temporária ou expansor; troca por definitivo após radio | Mastectomia + radio provável | Mantém envelope cutâneo, protege contra contratura | Duas cirurgias; desconforto do expansor |
| Tardia | ≥ 6 meses após radio/quimio | Margens incertas, comorbidades, infecções | Situação oncológica já controlada | Cicatriz dupla; fase “sem mama” temporária |
Importante: embora a reconstrução imediata seja psicologicamente benéfica, radioterapia adjuvante aumenta contratura capsular de 8 % para 25 %; logo, estratégia imediata diferida virou tendência.
Cuidados pós-operatórios: drenagem, fisioterapia e vigilância
Assim que a cirurgia termina, inicia-se outra etapa importante: recuperação segura.
Drenos cirúrgicos – em alguns casos, é necessário uso de drenos. Quando é o caso, geralmente removidos quando < 50 mL/24 h; enquanto presentes, higienize o sítio de saída duas vezes ao dia.
Fisioterapia precoce – exercícios passivos no 2º dia; ativos leves após liberação do cirurgião. A American Cancer Society ressalta a importância de recuperar amplitude de ombro logo para prevenir capsulite adesiva American Cancer Society.
Controle de linfedema – em alguns casos pelo ser necessário o uso de mangas compressivas + drenagem linfática manual. Estas técnicas reduzem circunferência do braço em até 40 %.
Cicatrização – alimentação hiperproteica e cessação de tabaco aceleram reparo tecidual.
Radioterapia adjuvante: quando complementar a cirurgia câncer mama
Para tumores tratados com cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante é padrão, pois diminui recidiva local de 25 % para abaixo de 5 %. Em mastectomia, indica-se, como regra geral, quando:
Tumor > 5 cm (T3);
Margens comprometidas não ressecáveis;
≥ 4 linfonodos positivos.
Importante: cada caso é avaliado individualmente, pois fatores como tipo histológico e idade da paciente também devem ser levados em consideração.
Perguntas frequentes (FAQ)
Cirurgia câncer de mama dói muito?
Embora a dor exista, existem protocolos de analgesia que controlam 90 % dos quadros.Toda cirurgia conservadora precisa de radioterapia adjuvante?
Praticamente sim. Todavia, mulheres ≥ 70 anos com tumores ≤ 2 cm, receptores hormonais positivos e margens amplas podem, em alguns casos, omitir radio sem comprometer sobrevida. Entretanto, a decisão deve ser individualizada.Posso evitar linfadenectomia se a biópsia sentinela vier positiva?
Depende. Se você fez ressecção segmentar e apresentou até dois linfonodos sentinela macroscópicos positivos, o estudo ACOSOG Z0011 mostrou que radioterapia axilar pode substituir a cirurgia completa, diminuindo, portanto, o risco de linfedema.Quando retomar exercícios de braço após mastectomia ou reconstrução mamária Brasília?
Geralmente, movimentos passivos começam no 2.º dia; já a abdução completa ocorre após remoção dos drenos. Contudo, exercícios de força > 2 kg só após 6–8 semanas, salvo liberação do cirurgião.Implante de silicone atrapalha a detecção de recidiva?
Hoje, mamografia com compressão deslocada e ressonância contrastada detectam recorrências precoces mesmo em mamas reconstruídas. Portanto, implante não impede o rastreamento — exige apenas protocolo de imagem adequado.Quanto tempo devo esperar para reconstrução tardia depois da radioterapia?
Idealmente, pelo menos seis meses, pois a fibrose aguda já terá estabilizado. Assim, diminui o risco de complicações na cicatrização.Quando posso voltar a dirigir e trabalhar?
Vai epender do tipo de cirurgia realizada, mas varia entre 15 dias e 2 meses.
Conclusão
Em síntese, cirurgia câncer mama envolve decisões multifatoriais: desde escolher entre a cirurgia conservadora ou a mastectomia, passando pela estratégia ideal de biópsia sentinela, até decidir o momento da reconstrução mamária. Felizmente, protocolos modernos permitem personalizar o tratamento, garantindo controle oncológico robusto e, ao mesmo tempo, qualidade de vida.
Dessa maneira, informar-se e, sobretudo, dialogar ativamente com seu mastologista transformam-se em pilares para uma recuperação tranquila.
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Dra. Gisele Maldonado
Mastologista
CRM/DF 20253- RQE 16089
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